ПРИЛОЖЕНИЕ № 12
к Правилам регистрации и экспертизы
лекарственных средств для
медицинского применения
Ф О Р М А
протокола испытаний
(форма)
______________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа государства – члена Евразийского экономического союза)
______________________________________________________________
(наименование экспертной организации или испытательной лаборатории)
Аттестат аккредитации испытательной лаборатории _________________
(номер, срок действия)
______________________________________________________________
(адрес, телефон экспертной организации (испытательной лаборатории))
ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЙ №_________ от ДД.ММ.ГГГГ
Заявитель:
Наименование и вид испытуемого материала:
Вид испытаний:
Основание:
Производитель, страна:
Серия, партия:
Срок годности:
Дата поступления образцов:
Количество представленных образцов:
Дата начала испытаний:
Дата окончания испытаний:
Температура и влажность:
Код спецификации на материал:
2
Результаты испытаний
Наименование
показателя и код
аналитической
методики
Требования
нормативной
документации
Фактически полученные
результаты
Вывод о соответствии
(соответствует или
не соответствует)
Заключение
Представленные образцы соответствуют (не соответствуют)
требованиям нормативной документации.
Результаты испытаний не соответствуют требованиям
нормативной документации по следующим показателям:
1. …
2. …
Директор испытательного центра н
(заведующий испытательной
__________
(подпись)
___________________
(Ф.И.О.)
лабораторией)
Специалист испытательной
лаборатории
__________
(подпись)
___________________
(Ф.И.О.)
__________
(подпись)
___________________
(Ф.И.О.)
__________
(подпись)
___________________
(Ф.И.О.)
Результаты испытаний распространяются только на испытанные
образцы.
Полное или частичное воспроизведение протокола без разрешения
испытательной лаборатории (центра) запрещено.
____________