Глава 16. Адъюванты вакцин для лечения и профилактики заболеваний человека

Содержимое (Table of Contents)

Глава 16. Адъюванты вакцин для лечения и профилактики заболеваний человека

 

1. Введение

 
Адъюванты (иммуностимуляторы или иммуномодуляторы) десятилетиями использовались для усиления иммунного ответа на антигены вакцин. Адъюванты включаются в состав вакцины с целью более быстрого формирования выраженного и длительно сохраняющегося специфического иммунного ответа. Целью включения адъювантов в состав вакцины является усиление, ускорение и продление желательного специфического иммунного ответа на антигены вакцины. Преимущества использования адъювантов в вакцинах заключаются в повышении иммуногенности антигенов, изменении характера иммунного ответа, снижении количества антигена, необходимого для успешной иммунизации, сокращения частоты необходимых повторных иммунизаций и улучшения иммунного ответа у пожилых и ослабленных вакцинированных субъектов. Адъюванты можно выборочно использовать для оптимизации требуемого иммунного ответа, например, по отношению к классам иммуноглобулинов и индукции реакций на основе цитотоксических лимфоцитов или T-хелперов. Кроме того, некоторые адъюванты можно использовать для стимуляции гуморального ответа на поверхности слизистых.
Интерес к адъювантам вакцин объясняется несколькими причинами. Производители вакцин и органы здравоохранения (например, ВОЗ) направляют усилия на улучшение существующих вакцин и разработку новых. В последние годы наметились перспективы появления новых потенциальных вакцин против инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний, а также для лечения рака и бесплодия. Во многих случаях из-за низкой иммуногенности вакцин требуются адъюванты. Новые технологии в области аналитической биохимии, возможности очистки на макромолекулярном уровне, использование рекомбинантных технологий и достижения в области глубокого понимания иммунологических механизмов и патогенеза заболеваний помогут улучшить техническую базу для разработки и применения адъювантов для новых вакцин.
Адъюванты могут быть классифицированы по происхождению (натуральные, синтетические или эндогенные), по механизму действия, а также по физическим или химическим свойствам. Классы адъювантов, наиболее часто описываемые в настоящее время, указаны в подразделе 2.2 настоящей главы.
Активность адъювантов является результатом нескольких факторов, и усиленный иммунный ответ, полученный с помощью 1 антигена, как правило, не может быть распространен на другой антиген. Поскольку различные антигены различаются по физическим, биологическим и иммуногенным свойствам, им необходимы соответствующие адъюванты. Выбор адъювантов должен быть обусловлен типом желаемого иммунного ответа и соединен с антигеном таким способом, чтобы обеспечить развитие оптимального типа ответа с минимальными побочными эффектами.
Основное свойство большинства адъювантов заключается в их способности депонировать антиген, то есть адсорбировать его на своей поверхности и длительное время сохранять в организме, защищать антиген от разрушения и элиминации, что увеличивает продолжительность влияния антигена на иммунную систему. Основные аспекты воздействия адъювантов представляют собой способность антигена, определяемую физическими свойствами антигена в вакцине, захват антигена (адъюванта), распределение (направленное воздействие на конкретные клетки), стимуляцию (модуляцию) иммунной системы, которая включает в себя регуляцию как количественных, так и качественных аспектов последующих иммунных реакций, защиту антигена от разложения и выведения.
Наиболее сильные адъюванты содержат в своем составе микроорганизмы ослабленных штаммов или какие-либо субстанции, извлеченные из них. Эти компоненты являются стимуляторами компонентов системы врожденного иммунитета, включая макрофаги и другие антигенпрезентирующие клетки.
Для направленной доставки антигена в лимфоидные органы используют липосомы (липидные пузырьки). Это позволяет точно дозировать антиген и избежать его влияния на структуры, не вовлеченные в формирование иммунного ответа.
Основные механизмы проявления активности адъювантов:
оптимизация презентации антигена, который определяет специфичность действия вакцины;
формирование депо антигена, увеличивающего срок его воздействия на систему иммунитета;
распределение антигена в организме (направленная доставка антигена к клеткам иммунной системы);
прямое стимулирующее (модулирующее) действие на клетки иммунной системы, которые в конечном итоге ответственны за количественные и качественные аспекты стимуляции иммунного ответа;
защита антигена от деградации и элиминации.
В целом механизм действия адсорбентов и мелкодисперсных адъювантов включает в себя презентацию антигена иммунной системе, в то время как микробные, синтетические и эндогенные адъюванты действуют путем прямой стимуляции или модуляции иммунной системы. Помимо их роли в презентации антигена иммунной системе, механизм действия эмульсий заключается в стимуляции медленного высвобождения антигена и его защиты от быстрого выведения. Использование адъювантов продленного действия, например, минеральных солей, сопровождается образованием воспалительного очага в области инъекции, что может привести к синтезу провоспалительных цитокинов и стимуляции врожденного иммунитета, важного для первых этапов иммунного ответа.
Таким образом, оценка качества рецептуры вакцины с адъювантом охватывает такие аспекты, как демонстрация совместимости адъюванта с антигенным компонентом, присутствующим в вакцине, доказательство правильной и стабильной ассоциации антигена с адъювантом, демонстрация отсутствия значительной диссоциации на протяжении срока хранения, степень ассоциации на протяжении срока хранения, влияние адъюванта на анализ компонентов, биохимическую чистоту и пирогенность. В качестве примера ассоциации — адсорбция характерна для гелей гидроксида алюминия, гелей фосфата алюминия, гелей фосфата кальция и ISCOMS, в то время как ионные взаимодействия характерны для заряженных мицелл диметилдиоктадециламмония (DDA). Механизмом ассоциации для эмульсий и липосом является инкапсуляция. Для производных сапонинов или других экстрактов взаимодействие с антигенами является липофильным (гидрофильным) или ионным.
В прошлом разрабатывалось много адъювантов, однако они никогда не использовались для плановой вакцинации из соображений безопасности, например, острой токсичности и возможности отсроченных побочных эффектов. Таким образом, следует сопоставлять преимущества адъювантной вакцины и риск вызываемой ей нежелательной реакции. Нынешняя точка зрения на соотношение риск-польза для вакцинации отдает предпочтение безопасности перед эффективностью, если вакцина предназначена для здорового населения. Однако в группах высокого риска, включая пациентов с онкологическими заболеваниями и СПИД, и для других терапевтических вакцин при существенной пользе от вакцины может быть приемлемым повышенный уровень токсичности. Таким образом, в соответствующих случаях следует предусмотреть доклиническую оценку безопасности.
Даже при отсутствии серьезных нежелательных эффектов в ходе обширных доклинических исследований токсикологических аспектов и безопасности нельзя гарантировать, что новая рецептура вакцины с адъювантом не представляет риска для вакцинированных и не приведет к неожиданным явлениям. Непредсказуемость влияния адъюванта на организм человека является результатом сложного взаимодействия между такими факторами, как путь введения, доза антигена и природа антигена. По этой причине окончательная оценка безопасности новой разработанной рецептуры вакцины может проводиться только на основании клинических исследований.
 

2. Область применения

 
В методических рекомендациях отражены вопросы оценки качества, доклинических и клинических исследований новых или уже используемых адъювантов в составе вакцин. Требования к используемым в настоящее время адъювантам (например, гидроксиду алюминия, алюминию алюминия или кальция фосфату), изложенные в данном документе, зависят от особенностей индивидуальных вакцин и должны рассматриваться отдельно в каждом конкретном случае.
 

2.1. Вакцины

 
Вакцины, рассмотренные в данном документе, обеспечивают формирование иммунитета против инфекционных заболеваний.
Вакцины могут содержать 1 или более из следующих компонентов:
  • организмы, инактивированные химическим или физическим способом, сохраняющие адекватные иммуногенные свойства;
  • живые организмы, которые естественно авирулентны или которые были подвергнуты воздействию для аттенуации их вирулентности, сохраняющие адекватные иммуногенные свойства;
  • антигены, выделенные из инфекционного агента или секретируемые им;
  • антигены, полученные методом рекомбинантной ДНК-технологии;
  • живые рекомбинантные векторы, продуцирующие антигены in vivo при вакцинации хозяина (носителя);
  • плазмидные ДНК;
  • антигены, полученные путем химического синтеза in vitro.
Антигены могут находиться в нативном состоянии, могут быть укорочены или модифицированы вследствие мутаций, могут быть обезврежены за счет химических или физических средств и (или) агрегированы, полимеризованы или конъюгированы с носителем (см. также соответствующую статью Фармакопеи Союза). В настоящее время адъюванты не используются в живых вакцинах для медицинского применения, однако этого нельзя исключить в будущем.
Основные положения данных рекомендаций применимы к оценке качества и доклиническим исследованиям по изучению терапевтических вакцин (например, таких антиидиотипических вакцин, как моноклональные антитела, используемые в качестве иммуногенов, противоопухолевых вакцин, аллергенов для специфической иммунотерапии (аллергоидов) и вакцин, используемых для лечения инфицированных лиц), однако клинические аспекты терапевтических вакцин не входят в рамки данного документа.
 

2.2. Адъюванты

 
Адъювант вакцины представляет собой компонент, стимулирующий иммунный ответ на антиген и (или) модулирующий желательные иммунные реакции.
Адъюванты включают в себя (но не ограничиваются):
  • минеральные соли, например, гидроксид алюминия и гель фосфата алюминия или кальция;
  • масляные эмульсии и составы на основе сурфактантов, например, MF59 (микропсевдоожиженный детергент, стабилизированный эмульсией «масло в воде»), QS21 (очищенный сапонин), AS02 [SBAS2] (эмульсия «масло в воде» + MPL + QS21), Montanide ISA-51 и ISA-720 (стабилизированная эмульсия «масло в воде»);
  • адъюванты в виде твердых частиц, например, виросомы (униламеллярные липосомальные частицы с инкорпорированным гемагглютинином гриппа), AS04 ([SBAS4] соль алюминия с MPL), ISCOMS (структурированный комплекс сапонинов и липидов), полилактид-ко-гликолид (PLG);
  • микробные дериваты (натуральные или синтетические), например, монофосфорил липида A (MPL), Detox (MPL + структуры клеточной стенки M. Phlei), AGP [RC-529] (синтетический ацилированный моносахарид), DC_Chol (липоидный иммуностимулятор, способный самоорганизовываться в липосомы), OM-174 (производное липида A), CpG-мотивы (синтетические олигонуклеотиды, содержащие иммуностимулирующие CpG-последовательности), модифицированные LT и CT (генетически модифицированные бактериальные токсины для обеспечения нетоксигенного адъювантного эффекта);
  • эндогенные иммуномодуляторы человека, например, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (hGM-CSF) или интерлейкин-12 (hIL-12) (цитокины, которые применяются как в форме протеина, так и в виде кодирующих их плазмид), Immudaptin (C3d-тандемная область);
  • такие инертные частицы, как частицы золота.
В случае разработки новых видов адъювантов на них также будут распространяться требования настоящей Главы.
Активный ингредиент комбинированной вакцины, оказывающий адъювантное действие на другие активные ингредиенты вакцины, не входит в сферу применения данной настоящей главы. Кроме того, в сферу применения данной настоящей главы не входят носители гаптенов, антигены (например, CRM197, менингококковый OMP, столбнячный и дифтерийный анатоксины, которые используются для конъюгирования полисахаридов) и вспомогательные вещества, например, HSA.
В готовой вакцине могут присутствовать несколько адъювантов. Они могут быть объединены с одним из антигенов или всеми антигенами, представленными в вакцине, либо каждый адъювант может быть объединен с одним конкретным антигеном.
В любом случае указания, содержащиеся в настоящей главе, при необходимости применимы к каждому адъюванту и каждой комбинации антиген-адъювант.
 

3. Качество

 
Происхождение и природа адъювантов, используемых или разрабатываемых в настоящее время, весьма разнообразны. Например, адъюванты на основе алюминия состоят из простых неорганических соединений, PLG представляет собой полимерный углевод, вирус-липосомные вакцины можно получить из неоднородных вирусных частиц, MDP получают из бактериальной клеточной стенки, сапонины имеют растительное происхождение, сквален получают из печени акулы, а рекомбинантные эндогенные иммуномодуляторы получают из рекомбинантных бактерий, дрожжей или клеток млекопитающих. Следовательно, в данной методической рекомендации нецелесообразно приводить полный список отдельных анализов, которые следует выполнять для любого конкретного адъюванта или комбинации адъювант — антиген. Указания, приведенные ниже, должны использоваться производителями адъювантов (вакцин) в индивидуальном порядке исходя из того, насколько они подходят для их адъюванта. Следует придерживаться соответствующих статей Фармакопеи Союза. Для производителей рекомбинантных белков-адъювантов следует использовать соответствующие требования настоящих Правил, например, по клеточным субстратам (глава 1), вирусологической безопасности (главы 2 — 3), рекомбинантным ДНК и белкам (глава 5).
 

3.1. Адъюванты

 

3.1.1. Описание.

Следует подробно описать природу или химический состав адъюванта в регистрационном досье. При использовании более чем 1 адъюванта или в случае если адъювант состоит из более чем 1 компонента следует описать функции каждого адъюванта или компонента в той степени, в какой они известны.
 

3.1.2. Производство.

Производство адъюванта должно быть описано максимально подробно. Особое внимание должно быть уделено источнику получения адъюванта, особенно если он имеет биологическое происхождение или есть какие-либо особенности его применения.
Следует определить параметры, важные для правильных физических, биохимических, биологических или адсорбционных свойств адъюванта. Особое внимание должно быть обращено на использование любых биологических продуктов, получаемых от крупного рогатого скота (бычья сыворотка и др.), при использовании таких материалов требуется соблюдение требований соответствующих рекомендаций Союза и статей Фармакопеи Союза по минимизации риска передачи возбудителей губчатой энцефалопатии животных через лекарственные средства медицинского и ветеринарного назначения.
 

3.1.3. Характеристика

Следует описать результаты оценки ряда параметров, используемых для изучения характеристик адъювантов. Необходимо выявить и описать основные параметры. Такие параметры могут являться частью регулярных анализов партий адъюванта.
Кроме того, для изучения характеристик адъюванта следует анализировать другие параметры, и некоторые из них могут также входить в состав регулярных анализов. Параметры, которые определяют адъювант, зависят от природы адъюванта и могут включать в себя в числе прочего:
  • химический состав (качественный и количественный);
  • физические характеристики (например, визуальную оценку, плотность, вязкость, pH, размерность и распределение частиц по размерам, поверхностный заряд);
  • биохимические характеристики;
  • чистоту (например, содержание эндотоксинов, микробиологическую чистоту, остаточное содержание производственных примесей).
 

3.1.4. Рутинные исследования.

Перечень показателей качества должен быть обоснован результатами их оценки при характеристике адъюванта, как это указано выше. Должна быть установлена спецификация и определены требования к оцениваемым показателям.
 

3.1.5. Стабильность.

Оценка соответствующих физико-химических и (или) биологических свойств, основанных на характеристике адъюванта, должна проводиться при изучении стабильности адъюванта во время хранения.
Важными параметрами могут быть степень диссоциации антигена и адъюванта и целостность антигена.
 

3.2. Комплекс адъювант — антиген

 

3.2.1. Изучение и производство комплексного препарата.

Объединение антигена с адъювантом является главным ключевым моментом в получении конечного комплекса адъювант — антиген. Механизм и эффективность ассоциации (связывания) между антигеном и адъювантом должны быть определены и описаны. Аспекты, которые важны для биологических свойств комплекса адъювант — антиген (например, адсорбция, характеристики связывания), должны быть идентифицированы и проверены. Если используется более 1 адъюванта при объединении их в комплекс, то должна быть представлена информация о каждом адъюванте и проведены исследования по оценке совместимости вводимых в комплекс адъюванта и антигена.
Если конечная вакцина содержит более 1 комплекса адъювант — антиген, требуется выполнение анализов, соответствующих природе адъювантов (идентичных или нет), в том числе анализа нежелательных эффектов между различными комплексами адъювант — антиген.
Процесс производства комплекса адъювант — антиген должен быть детально описан.
Промежуточный продукт может быть получен в процессе формирования комплекса адъюванта и антигена до сведения компонентов. В другом случае сведение компонентов происходит одновременно на этапе объединения адъюванта и антигена (конечный балк). Альтернативный процесс включает одновременное объединение адъюванта и антигена и розлив готового продукта.
Наполнитель или растворитель, добавленные к комплексу адъювант-антиген во время приготовления конечного балка (формулирования), не должны оказывать негативного влияния на активность вакцины или ассоциацию (связывание) антигена с адъювантом.
В каждом конкретном случае характеристика, рутинный контроль и изучение стабильности промежуточного продукта, конечного балка и готового продукта (когда приемлемо) должны быть выполнены в соответствии с пунктом 3.2.2. настоящих Правил. Изготовитель вакцин должен ясно определить и обосновать испытания, которые выполняются на каждой стадии.
 

3.2.2. Характеристика.

Комплекс адъювант — антиген должен быть соответствующим образом охарактеризован. Характеристика комплекса может включать в себя соотношение и последовательность объединения антигена с адъювантом, целостность антигена в ассоциации с адъювантом, влияние адъюванта на возможность определения антигена и степень возможности диссоциации комплекса антигена с адъювантом (стабильность). Другие параметры могут включать в себя химические и физические характеристики (например, размер частиц, вязкость).
 

3.2.3. Обычные (рутинные) исследования.

Тесты для рутинной оценки комплекса адъювант — антиген должны быть определены (идентифицированы), описаны и валидированы. Такие тесты должны быть основаны на параметрах, полученных во время полной характеристики комплекса адъювант — антиген.
 

3.2.4. Стабильность.

Долгосрочная стабильность комплекса адъювант — антиген должна быть исследована с оценкой соответствующих физических и биохимических свойств. Важными параметрами являются степень диссоциации комплекса антиген — адъювант и его целостность.
 

3.2.5. Несколько антигенов в комбинации с адъювантом.

Если в готовый препарат вакцины включают антиген в дополнение к антигену, существующему в комбинированной вакцине с адъювантом, необходимо изучить эффект, оказываемый адъювантом на этот дополнительный антиген, используя соответствующие для этого антигена исследования. Точно так же любые эффекты дополнительного антигена следует оценить в отношении его воздействия на комплекс адъювант — антиген.
Если в состав конечного продукта вакцины включают более 1 комплекса антиген — адъювант, исследования проводят в соответствии с происхождением адъюванта (является ли он идентичным тому, который присутствует в вакцине) для того, чтобы исключить побочные эффекты, обусловленные взаимодействием между различными комплексами адъювант — антиген.
 

3.3. Конечный продукт

 
Готовый препарат вакцины должен исследоваться по таким показателям, как активность, подлинность и стабильность. Данные исследования должны проводиться в соответствии с требованиями Фармакопеи Союза, а также настоящей главы. Методики для тестирования препарата и изучения стабильности должны быть определены и валидированы.
Взаимодействие адъюванта с антигеном может влиять на результаты некоторых стандартных тестов в случае их использования для исследования на стадии готового продукта или сформулированного конечного балка.
Альтернативные методы исследования должны быть разработаны отдельно, они будут отличаться от методов исследования, проводимых на более ранних стадиях, когда воздействие адъювантов на антиген отсутствует.
 

4. Доклинические исследования

 

4.1. Свойства адъюванта

 
Механизм проявления действия адъювантов:
  • физическое воздействие на механизмы представления вакцинного антигена;
  • оптимизация проявлений антигенной активности;
  • доставка антигена в клетки, отвечающие за инициацию иммунного ответа и координирующие взаимодействие важных компонентов иммунной системы, — антигенпрезентирующие клетки;
  • воздействие на специфические антигенпрезентирующие клетки (дендритные клетки, клетки Лангерганса, макрофаги и др.), которое проявляется стимулированием Toll-подобных рецепторов за счет аналогов липида A или за счет усиливающего иммунный ответ соединения олигодеоксинуклеотида (ODNs) CpG;
  • усиление или модулирование иммунного ответа, обусловленное, например, внутриклеточным транспортированием и процессированием антигена, ассоциацией с молекулами MHC класса I или II, экспансией T-лимфоцитов, с продукцией различных цитокинов.
Должно быть дано объяснение механизма действия адъювантов. Повышение интенсивности иммунного ответа на комплекс адъювант-антигена должно быть показано в исследованиях на соответствующей модели животных. Следует установить, воздействует ли адъювант на клетки системы врожденного иммунитета. Кроме того, необходимо выяснить степень активации гуморального и клеточного звена иммунного ответа при использовании адъюванта вместе с антигеном. Данные, полученные при использовании комплекса адъюванта с другими антигенами, могут служить основой для выяснения механизма действия адъюванта. Идеально подходящая модель животных должна продемонстрировать защиту иммунизированных животных при введении смертельной дозы патогенных микроорганизмов (при инфекционной патологии). Если такая модель отсутствует, следует использовать в экспериментах тот вид животных, у которых индуцированный иммунный ответ будет подобен ожидаемому иммунному ответу у человека. В качестве уточняющей информации могут быть использованы сведения из научной литературы.
 

4.2. Фармакокинетика

 
Фармакокинетические исследования (т.е. исследования с определением концентрации антигена в сыворотке крови) не требуются. В некоторых случаях, фармакокинетические исследования могут иметь значение для понимания механизма действия адъюванта.
 

4.3. Изучение токсичности адъювантов

 
Методология, используемая для изучения токсичности адъювантов, должна соответствовать методологии изучения вакцины. Вакцины с адъювантами могут назначаться при использовании в медицинской практике с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Обычно адъюванты вводятся в небольшом количестве несколько раз за весь период жизни.
Адъювант исследуется в соответствии с его использованием в составе вакцины, и стратегия тестирования должна отражать это использование.
Адъюванты могут использоваться с различными антигенами, часто они не обладают видовой специфичностью.
Адъюванты могут быть связаны с различными антигенами и должны быть изучены на 2 видах животных, если нет других указаний (на грызунах и не грызунах).
Адъюванты, принадлежащие к различным биологическим классам, могут проявлять высокий уровень видовой специфичности (например, некоторые цитокины), поэтому исследовать их более чем на 1 виде животных не имеет смысла. Однако другие адъюванты (например, масляные эмульсии) проявляют меньшую специфичность и принципы токсикологических исследований базируются на общих требованиях для изучения токсичности, т.е. исследования проводят как минимум на 2 видах животных. Результаты, полученные при исследовании на 1 виде животных, будут подтверждены результатами исследования на другом виде животных.
Выбор вида животных зависит прежде всего от выбора антигена, для которого предназначен адъювант. Идеальным является вид животных, на котором уже проводили исследования.
 

4.3.1. Местная переносимость.

Местнораздражающее действие адъюванта должно быть изучено в зависимости от пути его введения. Например:
для орального и внутриносового пути введения должна быть изучена местная и общая толерантность;
для инъекционных вакцин особое внимание должно быть уделено возможности индукции поздней гранулематозной реакции, например, при использовании частиц или минерального масла.
 

4.3.2. Индукция гиперчувствительности и анафилактической реакции.

Адъюванты могут проявлять иммуногенные свойства, поэтому следует оценивать возможность развития гиперчувствительности на соответствующих моделях (например, в тестах пассивной кожной анафилаксии [PCA] и активной системной анафилаксии [ASA]). Адъюванты могут индуцировать повышение уровня специфического иммуноглобулина класса E (IgE) к антигену вакцины, поэтому следует оценить возможность индукции реакций гиперчувствительности и анафилаксии на антиген при использовании адъюванта.
 

4.3.3. Пирогенность.

Адъюванты должны быть проверены относительно их возможного пирогенного эффекта. Альтернативные тесты in vitro для оценки пирогенности субстанций могут быть использованы при условии их валидации.
 

4.3.4. Системная токсичность

Адъюванты различных классов могут быть систематизированы по их способности вызывать токсические эффекты в различных органах. Система введения препарата должна быть разработана в соответствии с назначаемыми дозами, включая интервал при повторном введении, который предполагается при клиническом использовании.
При проведении токсикологических исследований должны проводиться патоморфологические и гистологические исследования следующих органов и тканей:
  • сердце, легкие, мозг, печень, почки, репродуктивные органы и др.;
  • кожа (при подкожном пути введения);
  • органы иммунной системы: селезенка, тимус, костный мозг, лимфатические узлы (локальные и отдаленные от места введения).
Полное обследование органов и тканей рекомендуется в случае использования новых адъювантов, которые не изучались на этапе доклинических испытаний и не имеют опыта клинического применения.
Токсичность главным образом вызвана иммуностимулирующим эффектом адъюванта, но также нельзя исключать его прямое токсическое воздействие на другие органы, не являющиеся органом-мишенью. Диапазон доз может оставаться относительно низким, соответствуя дозам при его клиническом использовании, не достигая максимально переносимой дозы.
 

4.3.5. Репродуктивная токсичность.

В соответствии с программами вакцинации вакцина с адъювантом может быть предназначена также для женщин детородного возраста, поэтому важно изучить ее репродуктивную токсичность. Более того, вакцина может назначаться беременным женщинам для предупреждения инфекционного заболевания плода путем обеспечения пассивной иммунизации. Исследование репродуктивной токсичности должно быть выполнено с адъювантом, предназначенным для использования в данном типе вакцин. Программа исследования должна быть составлена с учетом предполагаемой схемы применения вакцины. Иммунный ответ на бустерную дозу может отличаться от первичного ответа, в связи с этим первую дозу вакцины вводят до наступления беременности, а последующие бустерные дозы — во время беременности.
 

4.3.6. Генотоксичность.

Адъюванты могут быть биологического или синтетического происхождения. В соответствии с требованиями глав 5.3 — 5.4 настоящих Правил для биотехнологических продуктов общие требования к исследованию генотоксичности адъювантов биологического происхождения не всегда соответствуют требованиям к тем исследованиям, которые должны быть проведены для адъювантов иного происхождения. Для синтетических адъювантов исследования должны быть проведены по стандартной схеме, любые отклонения должны быть научно обоснованы.
 

4.3.7. Канцерогенность.

Поскольку адъюванты предназначены для введения лишь несколько раз в жизни в низких дозах, риск прямой индукции опухолей этими соединениями незначителен. Кроме того, действие адъювантов направлено на стимуляцию иммунной системы, они не являются иммунодепрессантами общего действия, что снижает риск спонтанного образования лимфоидных опухолей. Таким образом, исследования канцерогенности не требуются.
 

4.3.8. Комбинация адъювантов.

Использование субстанций с иммуномодулирующими свойствами совместно с адъювантами, оптимизирующими процесс презентации антигена, может сопровождаться повышением активности адъюванта. Соответствующие исследования токсичности должны быть выполнены для обеспечения безопасности использования комбинации адъювантов в дополнение к исследованиям по каждому индивидуальному компоненту. Исследования токсичности с отдельными компонентами должны быть выполнены и включены в предварительные исследования. Исследование конечной комбинации должно быть выполнено в соответствии с требованиями GLP.
 

4.4. Токсичность адъюванта в сочетании с антигеном

 
Доклинические аспекты изучения безопасности комбинации адъюванта с предполагаемым антигеном должны проводиться в соответствии с требованиями соответствующих рекомендаций Союза. Особое внимание следует уделять аспектам, изложенным в настоящем разделе главы.
 

4.4.1. Местная переносимость.

Инъекции антигенов в сочетании с адъювантами могут вызывать более выраженные местные реакции, чем реакции после применения только 1 адъюванта. Следует изучить оптимальное соотношение дозы адъюванта и антигена с точки зрения соотношения пользы и риска.
 

4.4.2. Изучение токсичности многократного введения (хронической токсичности).

Схема дозирования при исследовании хронической токсичности должна быть составлена в соответствии со схемой клинического применения. Чтобы установить безопасность схемы многократного введения (при котором увеличивается интенсивность иммунного ответа), количество введений при исследовании токсичности должно быть больше, чем планируется при вакцинации человека.
 

4.4.3. Характеристика иммунного ответа.

Минимальные требования к проведению исследований иммуногенности на доклиническом этапе включают в себя необходимость изучения следующих аспектов:
оценка соотношения «доза — эффект» путем исследования эффекта комбинации различных доз адъюванта с различными дозами антигена вакцины;
сравнительные исследования для установления эффекта нового адъюванта в сравнении только с антигеном вакцины или адъюванта с уже известным адъювантом.
Тип и интенсивность иммунного ответа (гуморальный или клеточный) определяют эффективность вакцины.
Тип иммунного ответа, формирующийся на один и тот же антиген вакцины, может отличаться в экспериментах на животных и у человека. Поэтому вопрос об экстраполяции данных, полученных в исследованиях на животных, требует специального рассмотрения и должен решаться с большой осторожностью. С другой стороны, до начала клинических исследований следует представить обоснованную концепцию, полученную в ходе доклинических исследований.
Если возможно, дальнейшие исследования должны быть направлены на более детальное изучение механизмов иммунологического действия нового адъюванта на соответствующих моделях животных (см. подраздел 4.1. настоящей главы).
Рациональный выбор комбинации адъювантов должен базироваться на экспериментальных данных.
 

5. Клинические исследования

 

5.1. Введение

 
Включение адъюванта в состав вакцины должно быть обосновано. В обосновании необходимо представить доказательства повышения иммунного ответа без увеличения местных и системных побочных реакций.
При проведении клинических исследований необходимо показать, что количество адъюванта, включаемого в вакцину, вызывает усиление иммунного ответа на антиген вакцины, что повышает эффективность вакцинации, а также повышает уровень безопасности применения препарата. Включение адъюванта в состав комбинированной вакцины должно усилить иммунный ответ хотя бы на 1 антиген без развития отрицательного влияния на иммунный ответ на другие антигены вакцины. Особое внимание следует обратить на возможность развития и повышение частоты и (или) тяжести побочных реакций в результате включения адъюванта в вакцину. Поэтому связанный с адъювантом риск не должен превышать потенциальную пользу применения препарата в результате повышения иммунного ответа.
В настоящем разделе рассматриваются следующие вопросы:
проведение клинических исследований при включении новых адъювантов в новые препараты, которые не зарегистрированы, и (или) зарегистрированные профилактические вакцины;
клинические исследования проводятся при внесении любых изменений (удаление, добавление и (или) замена) содержания адъюванта в зарегистрированных вакцинах.
Общие принципы, указанные в настоящем разделе, применяются как для вакцин, содержащих 1 антиген, так и для комбинированных вакцин вне зависимости от пути введения. Оценка некоторых особенностей характеристики иммунного ответа проводится в процессе изучения безопасности и эффективности препарата. Следует обратить внимание, что понятие «известный адъювант» применяется к вакцинам любого состава — к зарегистрированным вакцинам, содержащим 1 или несколько антигенов.
Особенности различных программ исследований связаны со следующими положениями:
новые вакцины — включение 1 или нескольких новых или известного адъюванта в новую вакцину для повышения иммунного ответа на 1 или несколько антигенов, проявляющегося в усилении эффективности вакцинации;
внесение изменений в ранее зарегистрированные вакцины — изменения в зарегистрированные вакцины вносятся для усиления или регулирования иммунного ответа и (или) для повышения безопасности их применения. В некоторых случаях включение адъюванта в вакцину проводится с целью снижения необходимого количества антигена без изменений антигенных свойств вакцины (например, вакцина против пандемического гриппа). Изменения вносятся:
при включении в препарат одного или нескольких новых или известных адъювантов;
при повышении количества адъюванта;
при снижении количества или удаления из препарата одного или нескольких адъювантов (без их замены);
при замене одного или нескольких адъювантов на новые или известные адъюванты.
 

5.2. Предварительные исследования

 
Если в качестве адъюванта используется новое вещество или разработан новый состав, то в предварительных исследованиях необходимо установить эффективность адъюванта и влияние на тип иммунного ответа на антиген, который предполагается включить в этот комплекс. Если планируется использовать в вакцине более 1 адъюванта, то необходимо проведение исследований для оценки влияния комбинации адъювантов на иммунный ответ на антиген. Кроме того, при создании комбинированных вакцин, в которых содержится более 1 из элементов комплекса адъювант — антиген, необходимо изучение активности каждого адъюванта по отношению к введенным антигенам.
 

5.2.1. Влияние адъювантов на иммунный ответ.

Исследование по оценке влияния адъюванта на иммунный ответ должно включать в себя изучение иммунного ответа при введении антигена без адъюванта, который должен содержаться в готовой вакцине, и антигена с адъювантом (адъювантами). При разработке комбинированных вакцин достаточно исследований, в которых следует провести сравнение иммунного ответа на комбинацию антигенов без адъюванта и комбинацию антигенов вместе с каждым из адъювантов. В процессе проведения таких ограниченных предварительных исследований особое внимание следует уделять изучению безопасности.
Обычно подобные исследования проводятся на небольшой популяции здоровых лиц. В случае если вакцина предназначена для введения новорожденным, маленьким детям или лицам старческого возраста, она должна быть изучена в соответствующей возрастной популяции при отсутствии принципиальных противопоказаний для проведения таких исследований после проведения исследований в популяции взрослых пациентов.
Исследование должно включать в себя комплексную оценку всех возможных потенциальных последствий влияния адъюванта на иммунный ответ на все антигены, которые включены в состав разрабатываемой вакцины. Кроме того, необходимо изучение иммуногенных свойств самого адъюванта. Набор тестов при изучении иммуногенности зависит от происхождения и особенностей строения изучаемых антигенов и адъювантов. Дополнительно следует учитывать результаты изучения иммуногенности на экспериментальных моделях при изучении механизма действия адъювантов.
При оценке гуморального звена иммунитета необходимо не только определение уровня антител, но и характеристика антител (нейтрализующие, опсонирующие или бактерицидные антитела), исследования проводятся с использованием международного стандарта (стандарт ВОЗ или его эквивалент). При характеристике антител, которые вырабатываются в ответ на введение вакцины, необходимо определить, к какому классу и подклассу принадлежат антитела, определить свойства иммуноглобулинов класса A (IgA) (циркулирующие в крови или секреторные) и охарактеризовать другие свойства антител, например, авидность.
Оценка клеточного звена иммунитета проводится по определению антигенспецифического T-клеточного ответа, который включает в себя характеристику Th1, Th2, T-регуляторных клеток и определение уровня соответствующих цитокинов. Спектр исследуемых показателей должен быть обоснован и может быть не ограничен указанными исследованиями. Диапазон проводимых анализов с обоснованием каждого исследования следует привести в регистрационном досье.
При использовании нового адъюванта необходимо изучить безопасность применения адъюванта с антигеном на доклиническом этапе. Аналогичные материалы по доклиническому изучению должны быть представлены, если изменяется доза (на более высокую дозу) или применяется новый путь введения адъюванта, который ранее не применялся. В случае если имеется потенциальная угроза кумуляции адъюванта в организме, необходима оценка фармакокинетических показателей в клинических исследованиях. Необходимость в проведении клинических испытаний только адъювантов должна быть обсуждена с представителями уполномоченных органов государств-членов.
 

5.2.2. Исследование подбора дозы.

Необходимо представить убедительные доказательства (достаточное количество данных), что соотношение количества адъюванта и антигена, выбранное для дальнейшего исследования, является оптимальным для развития иммунного ответа на антиген с минимальным риском развития нежелательных явлений. Основной целью при составлении большинства комбинаций адъювант — антиген является использование как можно меньшего количества 1 или обоих компонентов, чтобы достигнуть необходимого удовлетворительного иммунного ответа с минимальным уровнем нежелательных явлений. Предварительное количественное содержание адъюванта и антигена в комбинированном препарате определяется на основании исследований, представленных в разделе 5.2.1. настоящих Правил, которые могут проводиться одновременно с исследованием по подбору доз.
Объем исследований по подбору доз зависит от свойств предполагаемого готового препарата. Например, если предполагается использование адъюванта в дозах, которые применяются как минимум в 1 зарегистрированном препарате, то основное внимание при исследовании должно быть направлено на характеристику применения разных доз антигена. Однако, если планируется включение адъюванта в состав препарата, доза антигена или комбинации антигенов в котором используется в 1 или нескольких зарегистрированных препаратах, то основное внимание должно быть уделено характеристике количества адъюванта. В случае использования в препарате нового адъюванта и (или) нового антигена (отдельно или в комбинации) необходимо проведение более широких исследований по подбору доз.
Оптимальным является проведение исследования в популяции лиц, которым показана вакцинация данными антигенами (целевая популяция). Однако в том случае, если трудно подобрать необходимую популяцию, исследование подбора дозы может быть проведено в популяции, для которой отсутствуют показания к назначению вакцины. В случае если исследование подбора дозы не позволяет установить 1 дозу комплекса антиген — адъювант и не для 1 препарата, то возможно будет необходимым проведение подтверждающих исследований для ряда параметров. При этом желательны исследования по характеристике иммунного ответа на подобранную комбинацию антиген — адъювант по крайней мере на субъектах, включенных в подтверждающие испытания.
 

5.3. Подтверждающие испытания

 

5.3.1. Общие выводы.

Клинические исследования в основном являются рандомизированными, двойными слепыми и контролируемыми. Дизайн исследований зависит от свойств комплекса антиген — адъювант. При модификациях, которые касаются изменения содержания антигена в зарегистрированных вакцинах, должна проводиться оценка иммунного ответа для подтверждения его протективной направленности.
Необходимо представление данных изучения иммуногенности, если при проведении исследований не было получено подтверждение протективной направленности иммунного ответа.
Эти исследования должны быть проведены в популяции пациентов, для лечения или профилактики которых препараты разработаны. Если данные исследования должны включать в себя широкий возрастной диапазон пациентов, необходимо отдельно проводить исследования в группах, различающихся по возрастному составу. Например, если установлено усиление иммунного ответа на введение антигена в отдельной возрастной группе, необходимо проводить изучение иммуногенности в различных по возрастному составу группах пациентов.
 

5.3.2. Возможные варианты программы исследования.

 
5.3.2.1. Новые вакцины с новым или известным адъювантом.
Для новых вакцин (вакцин, содержащих антигены, не описанные в Фармакопее Союза или нормативных документах ВОЗ, вакцин, в которых использован новый конъюгат для известного антигена, или любых новых комбинаций известных и (или) новых вакцин) применяются требования, которые не рассматриваются подробно в настоящих Правилах.
 
5.3.2.2. Изменение содержания адъюванта в зарегистрированной вакцине
Необходимо проведение как минимум 1 подтверждающего исследования для обоснования изменений содержания адъюванта. Дизайн исследования зависит от того, с какой целью осуществляется изменение.
Дизайн исследований при внесении изменений для повышения эффективности препарата.
Если основной целью является повышение иммунного ответа на 1 или несколько антигенов или прямое влияние иммунного ответа на предполагаемый конечный эффект, программа исследования должна быть разработана для доказательства превосходства измененного препарата над существующим зарегистрированным препаратом. В процессе проведения исследований комбинированных препаратов должно быть доказано превосходство иммунного ответа модифицированного препарата по крайней мере к 1 из антигенов. Вторичной целью данных исследований должна быть демонстрация того, что иммунный ответ на другие антигены, которые входят в состав модифицированного препарата, не хуже. Демонстрация доказательства не меньшей активности по отношению к другим антигенам может быть использована только в том случае, если предварительно доказано превосходство адъюванта по показателям эффективности.
Если предполагается использование адъюванта в большей дозе, чем в ранее зарегистрированном препарате, или изменение способа введения, необходимы дополнительные исследования по оценке безопасности. Необходимость проведения таких исследований должна быть обсуждена со специалистами национального регуляторного органа до подачи заявления для регистрации модифицированного препарата.
Дизайн исследований при внесении изменений для повышения безопасности препарата.
Если основной целью разработки вакцины является повышение безопасности, в программу клинических испытаний необходимо включить исследования, которые должны доказать, что иммунный ответ на антиген модифицированной вакцины имеет не меньшую эффективность, чем ответ на каждый антиген зарегистрированной вакцины. Критерии для оценки не меньшей эффективности должны быть обоснованы при характеристике свойств антигена. Следует ожидать, что результаты данного исследования позволят обосновать улучшение показателей безопасности.
Данные по безопасности должны свидетельствовать о достоверном повышении ответной реакции, учитывая особенности адъюванта и антигена. В некоторых случаях может быть целесообразным обратить внимание на возможность развития иммунно-опосредованных реакций. В любом случае отношение «риск — польза» при применении модифицированных препаратов должно быть таким же благоприятным, как и для зарегистрированного препарата.
Пострегистрационные наблюдения должны проводиться во всех случаях внесения изменений в состав зарегистрированной вакцины, содержащей адъювант.
 

5.3.3. Статистическая обработка результатов исследования.

Оцениваемые показатели и методы, используемые для проведения статистического анализа, должны быть представлены в протоколе клинических исследований. Объем выборки должен быть достаточным для достоверного обоснования результатов исследований. Необходимо заранее представить и обосновать применение критериев не меньшей активности и обосновать значение допустимого предела при их применении. При планировании клинических испытаний необходимо учесть возможные проблемы, связанные с объемом выборки. При составлении программы исследований могут быть использованы научные рекомендации и требования актов, входящих в право Союза.