Глава 15.6. Доклинические и клинические исследования биоаналогичных (биоподобных) лекарственных препаратов на основе гепаринов низкой молекулярной массы

Глава 15.6. Доклинические и клинические исследования биоаналогичных (биоподобных) лекарственных препаратов на основе гепаринов низкой молекулярной массы

 

1. Вступление

 
Гепарин является высоко сульфированным и гетерогенным членом семейства гликозаминогликановых углеводов, состоящих из различных дисахаридных единиц. К наиболее распространенным дисахарам относятся: 2-O-сульфат α-L-идуроновой кислоты и 6-O-сульфат, N-сульфат α-D-глюкозамин и IdoA (2S)-GlcNS (6S). Эндогенный гепарин вырабатывается в гранулах тучных клеток (лаброцитов) и обладает самой высокой плотностью отрицательного заряда среди всех биологических молекул. Для изготовления препаратов гепаринов в основном используют гепарин, получаемый из слизистой оболочки кишечника свиней.
Гепарин угнетает образование нескольких сериновых протеаз системы свертывания крови посредством активации антитромбина. Основную роль в связывании гепарина с антитромбином играет пентасахаридная последовательность, содержащая 3-O-сульфатный глюкозаминовый остаток. После связывания с антитромбином гепарин вызывает конформационное изменение его молекулы, что приводит к активации области, ответственной за ингибирование активированных факторов свертывания. Кроме того, гепарин выступает в роли катализатора, связывая ингибитор и активированные протеазы серина (например, факторы IXa и XIa). Это свойство гепарина зависит главным образом от числа моносахаридов в молекуле гепарина.
Молекулы гепарина, содержащие менее 18 моносахаридов, не катализируют ингибирование тромбина, но угнетают действие фактора свертывания Xa. После того как сериновые протеазы начинают действовать на специфичную пептидную связь Arg-Ser (аргинин-серин) активного центра молекулы антитромбина, гепарин повышает скорость реакции между тромбином и антитромбином как минимум в тысячу раз, с образованием стабильного комплекса 1:1. Гепарин взаимодействует и с другими структурами плазмы и клеток, но в сравнении с ингибированием процесса свертывания крови их клиническое значение изучено недостаточно.
Гепарин вводят парентерально, поскольку при пероральном приеме он разрушается. Его можно вводить внутривенно, внутриартериально или подкожно, внутримышечных инъекций следует избегать из-за риска гематом.
Низкомолекулярные гепарины получают из нефракционированного гепарина в процессе химической или ферментативной деполимеризации. Исходным материалом для получения низкомолекулярных гепаринов является вещество биологического происхождения, а характеристики фармацевтической субстанции определяются производственным процессом.
Сложность состава низкомолекулярных гепаринов обусловлена преимущественно особенностями исходного материала (нефракционированный гепарин, выделенный из слизистой оболочки кишечника свиней или других тканей животных), процессами выделения, фракционирования и производства.
Существует несколько современных методов для физико-химической характеристики препаратов низкомолекулярных гепаринов. Тем не менее в настоящее время не известно, как именно множественные различия в полисахаридах влияют на клинические эффекты, связанные с эффективностью и безопасностью низкомолекулярных гепаринов.
Конкретный препарат низкомолекулярного гепарина отличается от нефракционированного гепарина и от других низкомолекулярных гепаринов по фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. В результате процесса деполимеризации молекула действующего вещества содержит в основном цепочки, состоящие менее чем из 18 моносахаров. Подобное уменьшение размера молекулы сопровождается снижением ингибирующей активности тромбина в сравнении со стандартным гепарином и повышением ингибирующей активности фактора свертывания крови Xa.
Из-за сложности определения низкомолекулярных гепаринов в крови невозможно оценить фармакокинетические свойства препаратов на основе гепаринов. Однако оценить всасывание и элиминацию низкомолекулярных гепаринов можно с использованием таких фармакодинамических тестов, как оценка анти-Xa и анти-IIa активности.
Существует несколько зарегистрированных низкомолекулярных гепаринов, которые различаются между собой по исходному сырью, производственному процессу, фармакокинетическим (фармакодинамическим) свойствам и терапевтическим показаниям, включающим лечение и профилактику тромбоза глубоких вен, а также профилактику осложнений острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда как с подъемом сегмента ST, так и без него).
К наиболее частым нежелательным реакциям при применении гепаринов относятся кровотечения, а к наиболее серьезной нежелательной реакции относится редко наблюдаемая гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа. Данное осложнение развивается под влиянием образования антител к новым антигенам, которые образуются при формировании комплекса, содержащего тромбоцитарный фактор 4 (PF4) и гепарин. Связывание антител с новым антигеном (комплекс тромбоцитарный фактор 4 (PF4) и гепарин) вызывает активацию тромбоцитов с последующим образованием тромбогенных микроагрегатов тромбоцитов. У пациентов с тромбоцитопенией повышен риск артериальных и венозных тромбоэмболических осложнений (гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз). Риск развития этих нежелательных реакций является более низким в сравнении с применением нефракционированного гепарина, но при назначении препаратов низкомолекулярного гепарина необходимо регулярно контролировать содержание тромбоцитов у всех пациентов, а у тех пациентов, у которых выявлена тромбоцитопения или тромбоэмболические осложнения, необходимо определение антител к комплексу PF4-гепарин.
Следует отметить, что гетерогенность низкомолекулярных гепаринов очень велика. При этом влияние структуры действующего вещества на механизм действия препарата до конца не изучено, а фармакодинамические маркеры анти-FXa и FIIa активности не позволяют в полной мере охарактеризовать (спрогнозировать) терапевтическую эффективность. Поэтому при проведении клинических исследований, как правило, необходимо охарактеризовать те моменты, которые не получили полную оценку в процессе изучения физико-химических и биологических свойств.
Настоящая глава применяется в дополнение к требованиям для демонстрации подобия (сходства) двух препаратов низкомолекулярного гепарина. Требования настоящей главы необходимо рассматривать совместно с другими соответствующими требованиями и актами, входящими в право Союза.
 

2. Сфера применения

 
Настоящая препарат-специфичная глава содержит доклинические и клинические требования к подтверждению биоаналогичности (биоподобия) двух лекарственных препаратов, содержащих низкомолекулярный гепарин.
 

3. Связь с другими главами

 
В главах 15 – 15.2 настоящих Правил содержатся общие указания по разработке биоаналогичных (биоподобных) лекарственных препаратов.
 

4. Доклинические исследования

 
Перед началом клинических исследований должны быть проведены доклинические исследования. Доклинические исследования носят сравнительный характер и направлены на выявление различий между фармакотоксикологическим действием биоаналогичного (биоподобного) лекарственного препарата и оригинального (референтного) низкомолекулярного гепарина, а не на изучение ответа на препарат как такового. Выбор подхода должен быть полностью обоснован в доклиническом обзоре.
 

Исследование фармакодинамики

 

Исследование in vitro

 
Для сопоставления разницы в активности подобного лекарственного препарата и оригинального (референтного) низкомолекулярного гепарина должны быть представлены данные нескольких сравнительных биологических анализов (на основании современных данных о клинически значимом фармакодинамическом влиянии низкомолекулярных гепаринов, включая как минимум оценку анти-Xa и анти-IIa активности). По возможности для измерения активности следует использовать стандартизированные методы (например, в соответствии с Фармакопеей Союза). Такие данные могут быть получены ранее в процессе изучения качества препарата.
 

Исследование in vivo

 
Если при характеристике физико-химических и биологических свойств с использованием высокочувствительных современных методов установлена высокая степень сходства биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов, не требуется проведения исследований in vivo как части изучения сопоставимости. В остальных случаях in vivo сравнительное количественное изучение фармакодинамической активности биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) низкомолекулярных гепаринов включает:
использование фармакодинамической модели in vivo, разработанной с учетом самых современных данных о клинически значимых фармакодинамических эффектах низкомолекулярных гепаринов, в которую включена по меньшей мере оценка анти-Xa и анти-IIa активности, а также оценка степени высвобождения ингибитора пути тканевого фактора, и (или)
использование подходящей модели либо венозного, либо артериального тромбоза на животных, в соответствии с клиническими показаниями.
 

Исследование токсичности

 
Как правило, изучение токсичности при повторных введениях одной дозы не требуется.
Если в состав препарата включено новое или малоизученное вспомогательное вещество, необходимо проведение дополнительных исследований токсичности.
Проведение сравнительных исследований неспецифической токсичности только для оценки установленных различий в составе примесей не рекомендуется. При разработке продукта a priori исходят из концепции его высокой степени подобия оригинальному (референтному) препарату, что должно быть подтверждено физико-химическими методами исследования. Поэтому наилучшей стратегией для снижения рисков, обусловленных примесями (например, белками) является их сведение к минимуму в соответствии с требованиями фармакопейной статьи (монографии).
Исследования фармакологической безопасности, репродуктивной токсичности не являются обязательными при сравнительном исследовании биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) низкомолекулярных гепаринов. Исследования местной переносимости не проводятся, если в состав препарата не включены вспомогательные вещества, для которых не имеется достаточного документально подтвержденного опыта использования при данном пути введения лекарственного препарата или же он ограничен. Если выполнялись иные исследования in vivo, то оценка местной переносимости может быть проведена как их часть.
 

5. Клинические исследования

 

Исследование фармакокинетики и фармакодинамики

 
Гетерогенность низкомолекулярных гепаринов не позволяет проведение обычного исследования фармакокинетических свойств. Поэтому оценка всасывания и элиминации низкомолекулярных гепаринов проводится при изучении фармакодинамических свойств по показателям (включая анти-Xa и анти-IIa), которые могут быть использованы в качестве суррогатных маркеров концентрации препарата. При этом могут быть использованы и другие показатели, такие как активность ингибитора пути тканевого фактора и соотношение активности анти-Xa и анти-IIa факторов. Оценка данных показателей позволит в значительной степени охарактеризовать полисахаридный профиль препарата. Изучение подобия (сходства) биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов по данным показателям (ФК-профили и ФД-профили) проводят в рандомизированном перекрестном исследовании в двух группах здоровых добровольцев при подкожном введении препаратов. Если оригинальный (референтный) препарат кроме подкожного пути введения зарегистрирован еще и для внутривенного или внутриартериального пути введения, то необходимо проведение дополнительного сравнительного исследования для данных путей введения.
Выбранная доза должна соответствовать крутой части кривой зависимости “доза – эффект” и находиться в рекомендуемом для разных показаний диапазоне доз. Пределы эквивалентности также должны быть определены и должным образом обоснованы заранее.
 

Исследование эффективности

 
Как правило, для демонстрации сходства биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов необходимо сравнительное изучение клинической эффективности. Сравнительные исследования эффективности могут не проводиться только в том случае, если биоаналогичный (биоподобный) и оригинальный (референтный) низкомолекулярный гепарины могут быть достоверно сопоставлены по своим физико-химическим характеристикам, биологической активности (силе действия) и характерному фармакодинамическому профилю установленным с применением современных высокочувствительных и специфичных методов исследования. Следует принимать во внимание, что это возможно в исключительном случае, при условии, что в регистрационном досье представлены данные значительного количества проведенных подтверждающих химико-аналитических и биоаналитических исследований.
Терапевтическая эквивалентность должна быть подтверждена в клиническом исследовании достаточной статистической мощности, рандомизированном, двойном слепом, проводимом в параллельных группах. Теоретически это можно осуществить при применении препарата для профилактики венозной или артериальной тромбоэмболии или при лечении венозной тромбоэмболии. При этом должна быть выбрана наиболее чувствительная модель для выявления различий эффективности между новым низкомолекулярным гепарином и оригинальным (референтным) лекарственным препаратом.
Наиболее высокий показатель распространения венозной тромбоэмболии отмечается у хирургических больных, кроме того, подавляющее большинство опубликованных исследований проводилось с участием хирургических пациентов с высоким риском развития венозной тромбоэмболии, что особенно характерно для пациентов после полного эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Таким образом, данная популяция больных наиболее полно изучена и накоплен большой объем данных, касающихся данных операции, продолжительности исследования и рисков развития кровотечений.
Учитывая это, оценку сравнительной эффективности рекомендуется проводить при применении препарата для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым были проведены операции с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений. Предпочтительно проведение исследований с участием больных, перенесших обширное ортопедическое оперативное вмешательство, например, на тазобедренном суставе. В клинические исследования рекомендуется включать достаточное количество больных с переломом шейки бедра, поскольку они обладают и высоким риском тромбозов, и высоким риском оперативного кровотечения. Доза препарата должна соответствовать дозе, указанной в инструкции для применения оригинального (референтного) препарата для профилактики осложнений венозной тромбоэмболии.
При этом для выявления возможных различий эффективности биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов сравниваемые группы больных должны быть максимально однородными.
В качестве комбинированной конечной точки эффективности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений можно использовать показатель частоты развития проксимального тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и летальных исходов, обусловленных венозной тромбоэмболией. Для сравнительной оценки двух препаратов можно использовать показатель суммарной точки, которая рассчитывается как сумма общего числа тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии и венозные тромбоэмболии, количество летальных исходов, обусловленных тромбозом глубоких вен). Решение о наличии венозной тромбоэмболии должно быть вынесено центральной независимой комиссией экспертов, на основании анализа “ослепленных” данных.
Для проведения сравнительных исследований необходимо определить статистически и клинически обоснованные допустимые пределы отклонения показателей. Исследование проводится для доказательства подобия (сходства) эффективности биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов на основании одной из указанных выше конечных точек.
Для оценки конечной точки необходимо использовать современные диагностические методики. Если для определения проксимального тромбоза глубоких вен с высокой специфичностью и чувствительностью можно использовать УЗИ, то выявить дистальный тромбоз глубоких вен можно только с помощью двусторонней венографии. Поэтому использование данных методик является обязательным для определения конечных точек.
Для демонстрации подобия (сходства) биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов необходимо использовать соответствующие конечные точки, такие как количество случаев тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и летальных исходов.
Оценка первичной конечной точки проводится в момент появления симптомов, указывающих на венозную тромбоэмболию, или у пациентов без симптоматики в конце лечения. Наблюдение за больными должно проводиться не менее 60 дней, чтобы можно было обнаружить поздние тромботические осложнения.
 

Исследование безопасности

 
Даже если сделан вывод об аналогичной эффективности на основании сопоставления данных по физико-химическим свойствам, биологической активности (силе действия) и характерным фармакодинамическим профилям, до представления заявления на регистрацию биоаналогичного (биоподобного) низкомолекулярного гепарина необходимо проведение сравнительной оценки его безопасности у человека.
Для регистрации биоаналогичного (биоподобного) низкомолекулярного гепарина может быть достаточно данных о сравнительной безопасности, которые были получены в рамках клинических исследований эффективности в предрегистрационный период. Следует дать подробную сравнительную оценку нежелательных реакций по типу, частоте и тяжести между биоаналогичным (биоподобным) и оригинальным (референтным) препаратами. Обширные и клинически значимые необширные кровотечения должны быть зарегистрированы и описаны. При этом необходимо использовать клинически релевантную классификацию кровотечений. Подобно оценке эффективности, решение о геморрагических явлениях должно выноситься центральным комитетом независимых экспертов на основании ослепленных данных и использовании заранее установленных критериев. Рекомендуется контролировать функцию печени.
При изучении безопасности необходимо продемонстрировать достаточным числом повторных анализов, что иммуногенность биоаналогичного (биоподобного) препарата не превышает иммуногенность оригинального (референтного) препарата. Для выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении (тип II) на протяжении всего исследования у пациентов с тромбоцитопенией и (или) тромбоэмболией необходимо определять количество тромбоцитов с использованием адекватных диагностических текстов (включая определение антител к комплексу PF4-гепарин). Определение антител у всех пациентов не имеет смысла, так как частота гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении (тип II) очень низкая (определяется в < 0,1% случаев) и она вряд ли может быть выявлена на этапе предрегистрационного исследования.
 

6. План фармаконадзора

 
При регистрации биоаналогичного (биоподобного) препарата необходимо представить план по управлению рисками в соответствии с правилами надлежащей практики фармаконадзора Союза, утверждаемыми Комиссией и иными актами, входящими в право Союза. В плане должны быть отражены выявленные и потенциальные риски применения оригинального (референтного) препарата в соответствии с инструкцией по применению оригинального (референтного) препарата, а также мероприятия по отслеживанию параметров безопасности применения для соответствующих показаний оригинального (референтного) препарата, на которые проводилась экстраполяция результатов исследований по другим показаниям. Кроме того, необходимо представить план управления рисками, связанными с серьезными нежелательными явлениями при приеме препаратов низкомолекулярных гепаринов (например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа, анафилактические и анафилактоидные реакции).
 

7. Экстраполяция показаний

 
Демонстрация подобной (сходной) эффективности и безопасности биоаналогичным (биоподобным) и оригинальным (референтным) препаратами в популяции хирургических больных с высоким риском венозной тромбоэмболии при достаточном обосновании позволяет экстраполировать полученные результаты исследований на другие показания, указанные для оригинального (референтного) препарата.